Polytraumatisme pédiatrique

Polytraumatisme pédiatrique Les traumatismes sont la principale cause de morbidité et de mortalité chez l’enfant.¹ Les lésions et réponses physiologiques de l’enfant diffèrent de celles de l’adulte, et nécessitent donc une attention particulière lors de l’évaluation et de la prise en charge. Voir l’Algorithme TREKK – Polytraumatisme pédiatrique pour la prise en charge du polytraumatisme aigüe chez l’enfant et l’adolescent.

ANATOMIE

• L’enfant a un haut ratio surface corporelle/poids, ce qui augmente la perte de chaleur et la force externe/unité corporelle.
• Les organes solides proportionnellement plus grands et moins protégés augmentent les blessures intra-abdominales.
• La cage thoracique plus souple et le médiastin mobile permettent des lésions importantes sans évidence externe.
• La tête plus grosse par rapport au corps augmente le risque de traumatisme crânien et de blessures à la colonne cervicale qui varient selon l’âge.

PHYSIOLOGIE

• Le métabolisme rapide augmente les besoins en oxygène/glucose, la fréquence respiratoire, et la perte liquidienne.
• Le choc compensé est fréquent et souvent non reconnu : le volume sanguin peut diminuer et la tension artérielle rester  normale jusqu’à la décompensation rapide et l’arrêt cardiaque.

DÉVELOPPEMENT

• La curiosité naturelle du jeune enfant et les comportements à risque chez l’adolescent augmentent le risque de traumatisme.
• Lors de l’évaluation, l’enfant est souvent apeuré, rendant plus difficile l’examen et la communication avec les intervenants; particulièrement, chez le jeune enfant préverbal.

HÉMORRAGIE EXTERNE MASSIVE

• Contrôler les saignements par pression directe, par points de suture ou agrafes pour les plaies, ou par garrot si l’hémorragie provient des extrémités et ne répond pas à la pression.

VOIES RESPIRATOIRES / IMMOBILISATION DE LA COLONNE CERVICALE

• Avoir l’équipement pédiatrique à portée (1/2 taille plus grande et 1/2 taille plus petite pour l’âge).
• Plutôt qu’un collet cervical mal ajusté, stabiliser manuellement en ligne ou blocs/sacs de sable avec ruban sur le front.

RESPIRATION

• Ventilation au masque, avec un bon ajustement et une pression positive. Il s’agit d’un élément clé en réanimation pédiatrique, souvent plus utile que l’intubation endotrachéale.
• Puisque la trachée de l’enfant est courte, le tube endotrachéal est souvent inséré trop profondément. De plus, le tube est facilement déplacé durant le transport; il faut donc le fixer solidement et minimiser la flexion/extension cervicale.
• Les lésions thoraciques internes peuvent ne pas montrer de signes externes/radiologiques.
• Les enfants désaturent rapidement. Utiliser des protocoles modifiés d’intubation séquence rapide et/ou de l’oxygénation apnéique afin d’éviter l’hypoxémie.
• À l’aide d’une sonde nasogastrique ou oro-gastrique, drainer l’air gastrique qui peut nuire au travail respiratoire. Éviter la sonde nasogastrique s’il y a des lésions à la figure ou un traumatisme crânien important.

CIRCULATION

• Attention à la tachycardie et aux signes de vasoconstriction périphérique (délai de remplissage capillaire, extrémités froides, pouls périphérique filant) – signes précoces de choc. NE PAS ATTENDRE l’hypotension. Le choc compensé peut vite entrainer une décompensation rapide/arrêt cardiaque.
• Placer l’accès intraosseux (IO) rapidement si pas d’accès IV après deux essais, ou immédiatement si arrêt/péri- arrêt cardiaque traumatique. Considérer l’accès IO à l’humérus proximal si le patient est instable sur le plan hémodynamique, surtout si suspicion de traumatisme intra-abdominal, fracture du pelvis, ou hémorragie.
• Si choc compensé, minimiser les cristalloïdes (administrer uniquement 10-20 mL/kg IV de solution isotonique réchauffée (NS ou LR) en bolus rapide), suivie de 10-20 mL/kg IV de culots globulaires O-, réchauffés.
• Si saignements actifs/hypotension, transfuser 10-20 mL/kg IV de culots globulaires O-, STAT.² Répéter PRN. Si les besoins sanguins persistent après 20 mL/kg de culots, activer le protocole local pour l’hémorragie massive, si disponible, et organiser le transfert au plus vite.
• Si besoin de transfusion en dedans de 3 h du traumatisme, considérer l’administration d’acide tranexamique.
• Si instable sur le plan hémodynamique, utiliser eFAST pour identifier les causes potentiellement réversibles (ex. épanchement péricardique, pneumo-/hémothorax, liquide libre intra-abdominal).
• Le contrôle RAPIDE de l’hémorragie est essential. Instituer rapidement, selon le cas, la pression directe, garrot, stabilisation pelvienne, ou immobilisation des fractures des os longs.

DÉFICIT NEUROLOGIQUE

• Utiliser l’Échelle de Glasgow pédiatrique pour évaluer/décrire l’état mental. L’AVPU peut aussi servir de référentiel.
• Évaluer les pupilles – taille, symétrie, réactivité. Évaluer la force à chaque extrémité.
• Vérifier la glycémie si l’état de conscience est altéré et chez le jeune enfant, pour éliminer l’hypoglycémie.
• Traiter la douleur (analgésiques et mesures non-pharmacologiques) et la détresse (présence familiale, distraction, personne calme à la tête du lit). Voir Recommandations de base TREKK – Prise en charge de la douleur.

EXPOSITION À L’ENVIRONNEMENT

• Documenter la température et prévenir l’hypothermie : couvertures chaudes, chauffage au-dessus, réchauffement à l’air pulsé (ex. Bair Hugger^®), et solutés intraveineux réchauffés (+/- culots de sang).
• Assurer une exposition complète et un examen minutieux, y compris des régions anale/génitale.

PRÉSENCE FAMILIALE

• Standard de soins dans les centres de traumatologie pédiatrique en Amérique du Nord pour réduire le stress du patient/accompagnant et favoriser la communication sans compromettre les soins ni la dynamique de l’équipe.
• Avoir un membre dédié du personnel pour rester avec la famille s’ils choisissent d’assister à la réanimation.
• Évaluer les préférences de la famille, la disponibilité du personnel soutien, et le potentiel d’interventions médicales invasives/pénibles. Réévaluer continuellement si cette option demeure appropriée/désirable.

IMAGERIE AVANT LE TRANSPORT

• Radiographie pulmonaire AP : Obtenir pour tous les patients.
• Radiographie cervicale : Non. Dans l’impossibilité d’une détermination clinique, reporter l’imagerie et maintenir l’immobilisation cervicale pour le transport.
• Radiographie du bassin : Obtenir si suspicion de fracture, signes de traumatisme abdominal, fracture du fémur, hématurie OU instabilité hémodynamique.
• Tomodensitométrie (TDM) : Ne pas retarder le transport; généralement préférable d’effectuer la TDM au Centre de traumatologie pédiatrique.

UTILITÉ DE L’ÉCHOGRAPHIE CIBLÉE EN TRAUMA À L’URGENCE PÉDIATRIQUE (eFAST)

• La sensibilité de l’eFAST est limitée. Si positive, l’eFAST peut influencer la prise en charge, mais elle n’est pas assez sensible pour éliminer une lésion intra-abdominale. En cas de suspicion de traumatisme intra- abdominal, la TDM est indiquée, et de préférence, effectuée au Centre de traumatologie pédiatrique.
• La sensibilité de l’eFAST augmente avec l’ensemble des autres facteurs cliniques (ex. examen physique, tests de laboratoire, et évaluations répétées). Les lignes directrices à l’avenir pourraient incorporer une telle stratégie.
• Effectuée par un professionnel adéquatement formé, l’eFAST est sensible pour dépister le pneumothorax et/ou l’hémothorax.

• Voir La liste de vérification TREKK – Polytraumatisme pédiatrique.
• Tout traumatisme mettant en jeu le pronostic vital a été identifié et adressé.
• Communication établie STAT avec le Centre de traumatologie pédiatrique.
• Voies respiratoires perméables et équipement sécurisé.
• Accès IV ou IO mis en place et sécurisé.
• Plan pour l’analgésie, la sédation +/- paralysie, au besoin.
• Selon le mode of transport (terrestre/aérien), discuter l’installation précoce d’un drain thoracique pour le pneumothorax avec l’Équipe de transport.
• Communications cliniques clés, y compris l’état du patient, poids (estimation avec l’échelle Broselow au besoin), âge, blessures identifiées, interventions, et estimation de l’heure d’arrivée.
• Fractures immobilisées, antibiotiques et prophylaxie contre le tétanos pour fractures ouvertes administrés au besoin.
• Sondes gastrique et urinaire sécurisées, au besoin.
• Résultats d’imagerie et de laboratoires, ainsi que documentation, remis à l’Équipe de transport.

Un grand merci aux spécialistes qui ont contribué au contenu et à l’élaboration des Recommandations de base sur Polytraumatisme pédiatrique:

Sue Beno, MD Pediatric Emergency Physician, Division of Emergency Medicine, The Hospital for Sick Children, Associate  Professor of Pediatrics and Emergency Medicine, University of Toronto.

Joe Nemeth, MD, FCFP, EM, CCFP, Emergency Medicine Physician/Trauma Team Leader, MUHC, Director, Trauma Fellowship  for the Emergency Medicine Physician, Montreal Children’s Hospital. 

Merci au Comité éditorial TREKK, au Comité consultatif de parents et de jeunes, et à l’éditrice Sarah Reid (CHEO), pour leur  support éditorial et leur expertise au développement de cette ressource. Merci aussi à Mateja Carevic, Courtier de connaissances,  TREKK (Université du Manitoba) qui a encadré ce projet et à Dr. Laurence Baril, Emergency Medicine Physician, Quebec City,  pour avoir revu la traduction

Pour en savoir plus sur le processus de développement, voir notre site web.

(citée dans les Recommandations de base sur Polytraumatisme pédiatrique) :

1. Yanchar NL, Warda LJ, Fuselli P. Canadian Pediatric Society Injury Prevention Committee. Child and youth injury prevention; a public health approach. Paediatr Child Health. 2012;17(9):511.
2. ATLS Subcommittee, American College of Surgeons’ Committee on Trauma, International ATLS Working Group. Advanced  trauma life support (ATLS^®): the tenth edition. 2018. 78-0-9968262-3-5.
3. Mikrogianakis A, Grant V. The Kids Are Alright: Pediatric Trauma Pearls. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):237-257.
4. Lee L, Farell C. Trauma management: Approach to the unstable child. 2023. UpToDate.

Pour consulter la liste complète des données probantes ayant éclairé l’élaboration des Recommandations de base sur Polytraumatisme pédiatrique, consultez le Référentiel des données probantes ici.

Le but du présent document est de fournir aux professionnels de la santé les faits et recommandations clés la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l’enfant au Service de l’urgence. Le réseau TREKK ne sera pas responsable des pertes, demandes d’indemnisation, dettes, coûts ou obligations liés à l’utilisation du présent document, y compris des pertes ou dommages découlant des réclamations d’une tierce partie. CE DOCUMENT EST SUJET À L’AVIS COMPLET DE NON-RESPONSABILITÉ: trekk.ca/fr/terms-of-use