Invagination intestinale

L’invagination intestinale (ou intussusception) se produit lorsqu’un segment d’intestin pénètre à l’intérieur d’un segment adjacent de l’intestin, souvent par la valvule iléo-colique (la jonction entre l’intestin grêle et le côlon). Le processus occlut l’apport sanguin et pourrait évoluer en ischémie tissulaire, allant jusqu’à la nécrose/perforation. La cause est généralement idiopathique, mais peut également être causée par différentes pathologies

L’invagination est l’urgence abdominale la plus fréquente chez les enfants en bas âge. Dans la majorité des cas (80 %), l’enfant est âgé de moins de 2 ans, le plus fréquemment d’âge 5-10 mois.¹

• Apparition soudaine de douleurs abdominales sévères et intermittentes, avec pâleur et pleurs inconsolables
  • Crises de douleur toutes les 15 à 20 minutes, entrecoupées d’un léger inconfort.
• Vomissements possibles pendant (ou après) les épisodes de douleur, évoluant en vomissements bilieux
  • L’invagination précoce pourrait être confondue avec une gastroentérite aigüe.
• Léthargie ou altération de l’état de conscience, particulièrement chez le jeune nourrisson
  • Cette présentation pourrait être confondue avec le sepsis.
• Tardivement, un mélange de sang et de mucus dans les selles, donnant l’apparence de « gelée de groseilles
  • La présence de sang dans les selles n’est pas nécessaire au diagnostic.
• Dans de rares cas, une masse abdominale en forme de saucisse est palpable du côté droit de l’abdomen.

Les tests de laboratoire ne sont pas indiqués de routine, et n’aident ni au diagnostic ni à la prise en charge.

1. L’échographie est l’outil de diagnostic de première intention.
   • L’image classique est celle d’une lésion en « cible » ou « bulls-eye », formée par les couches d’intestin télescopées l’une dans l’autre.
   • Dans une institution expérimentée, la sensibilité et la spécificité de l’échographie approchent 100 %.
   • L’échographie au département d’urgence (ÉDU) peut identifier l’invagination, mais seulement si le praticien a suivi  une formation spécialisée. En cas de suspicion d’invagination malgré une ÉDU négative/indéterminée, obtenir une  échographie formelle.
   • Si l’échographie formelle n’est pas disponible, transférer le patient au Centre de référence pédiatrique.
2. La radiographie abdominale, moins sensible et spécifique que l’échographe, n’est pas de routine pour confirmer ou exclure l’invagination.
   • Si la radiographie abdominale est faite, considérer l’invagination en l’absence de gaz dans le colon ou en présence d’un « signe de cible » au-dessus du rein droit.

ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ

• Évaluer l’ABC et amorcer les traitements en conséquence.
• Pour patients avec signes d’hypoperfusion ou de choc hypovolémique :
  • Obtenir un accès IV/IO et administrer un bolus de liquide isotonique 20 mL/kg sur 5-10 minutes
    (répéter au besoin).
• Pour patients avec péritonite, autres signes de perforation, ou signes de sepsis/choc septique :
  • Voir l’algorithme TREKK sur le Choc septique pédiatrique.
• Administrer des antibiotiques empiriques couvrant la flore intestinale; par ex. ceftriaxone 100 mg/kg/dose IV Q24H (MAX 2000 mg/dose) et métronidazole 30 mg/kg/jour IV divisé Q8H (MAX 500 mg/dose).
• Obtenir une consultation chirurgicale pédiatrique/générale URGENTE ou contacter le Centre de référence pédiatrique.
• Évaluer et traiter la douleur. Les opiacés IV sont recommandés pour la douleur modérée/sévère; le choix de médicament doit considérer le statut hémodynamique du patient. Voir les Recommandations TREKK pour la Prise en charge de la douleur.

PROCÉDER À LA RÉDUCTION PAR LAVEMENT À L’AIR SI LE PATIENT EST STABLE ET SANS SIGNES DE PERFORATION INTESTINALE

• Si la radiologie pédiatrique n’est pas disponible pour la réduction par lavement à l’air, préparer le patient pour transport au Centre de référence pédiatrique.
• Une équipe de chirurgie pédiatrique/générale doit se tenir disponible, la perforation étant une complication de l’intervention chez <¹ % des patients. Si l’équipe de chirurgie n’est pas facilement disponible, transférer le patient au Centre de référence pédiatrique AVANT de tenter la réduction.
• Ne pas administrer d’antibiotiques avant la réduction dans les cas non compliqués (sans perforation).
• Utiliser soit l’échographie soit la fluoroscopie pour guider et confirmer la réduction; les taux de succès sont semblables (80 % – 90 %).²
• Les facteurs de risque d’échec ou de récurrence post-réduction sont les suivants : fièvre, saignement rectal, vomissements, acidose lactique, et sexe féminin.³

EN CAS D’ÉCHEC DE LA RÉDUCTION PAR LAVEMENT À L’AIR

• Contacter l’équipe de chirurgie pédiatrique/générale.
• Considérer procéder à une nouvelle réduction par lavement à l’air ou à une réduction chirurgicale.

RÉDUCTION RÉUSSIE PAR LAVEMENT À L’AIR

• Le risque de récurrence est d’environ 10 %. Le risque précoce dans les premières 4-6 h post- intervention est d’environ 2 %.
• Les enfants qui se portent bien et qui tolèrent l’alimentation orale peuvent être libérés après 4 heures d’observation à l’urgence post-réduction.⁴
• Instructions de départ :
  • Aucun médicament ni précaution particulière ne sont nécessaires. Soins normaux à domicile.
  • Retour à l’urgence en cas de douleurs abdominales, vomissements, léthargie ou autres symptômes semblables à la première présentation, car cela pourrait signaler une récurrence.⁴
• L’hospitalisation est recommandée pour tout patient avec des douleurs abdominales persistantes ou qui est incapable de tolérer l’alimentation orale suivant la réduction, en cas de nécrose intestinale sous-jacente.⁴

EN CAS DE RÉCURRENCE

• La prise en charge est la même, la réduction par lavement à l’air étant privilégiée.⁵
  • La récurrence est plus fréquente chez le patient avec un ‘’lead point’’ pathologique ou pathologie sous-jacente. Une seule récurrence n’est pas suffisante pour rechercher le point d’appel pathologique; par contre, plus d’une récurrence devrait faire l’objet d’une investigation approfondie.⁵

Un grand merci aux spécialistes qui ont contribué au contenu et à l’élaboration des Recommandations de base sur Invagination intestinale:

Zebulon Timmons, MD; Chief, UNMC Division of Emergency Medicine; Associate Professor, UNMC Division of Emergency  Medicine, University of Nebraska Medical Center

Merci au Comité éditorial TREKK, au Comité consultatif de parents et de jeunes, et à l’éditrice Sarah Reid (CHEO), pour leur  support éditorial et leur expertise au développement de cette ressource. Merci aussi à Mateja Carevic, Courtier de connaissances,  TREKK (Université du Manitoba) qui a encadré ce projet et à Dr. Laurence Baril, Emergency Medicine Physician, Quebec City, pour avoir revu la traduction.

Pour en savoir plus sur le processus de développement, voir notre site web

(citée dans les Recommandations de base sur Invagination intestinale) :

1. Kelley-Quon l, Arthur LG, et al. Management of intussusception in children: A systematic review. J Pediatr Surg. 2021  Mar;56 (3):587-596.
2. Beres AL, Baird R. An institutional analysis and systemic review with meta-analysis of pneumatic versus hydrostatic  reduction for pediatric intussusception. Surgery. 2013 Aug; 154(2): 328-34.
3. Weihmiller SN, Buonomo C, Bachur R. Risk stratification of children being evaluated for intussusception. Pediatrics. 2011 Feb;127(2): e296-303.
4. Chien M, Willyerd FA, Mandeville K, et al. Management of the child after enema-reduced intussusception: hospital or  home. J Emerg Med. 2013 Jan;44(1):53-7.
5. Gray MP, Li SH, Hoffmann RG, et al. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics.  2014 Jul;134(2): 110-9.

Pour consulter la liste complète des données probantes ayant éclairé l’élaboration des Recommandations de base sur Invagination Intestinale, consultez le Référentiel des données probantes ici.

Le but du présent document est de fournir aux professionnels de la santé les faits et recommandations clés la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l’enfant au Service de l’urgence. Le réseau TREKK ne sera pas responsable des pertes, demandes d’indemnisation, dettes, coûts ou obligations liés à l’utilisation du présent document, y compris des pertes ou dommages découlant des réclamations d’une tierce partie. CE DOCUMENT EST SUJET À L’AVIS COMPLET DE NON-RESPONSABILITÉ: trekk.ca/fr/terms-of-use