Status Epilepticus

Le status epilepticus (état de mal épileptique) est une urgence pressante, les convulsions non traitées pouvant entrainer d’autres convulsions. Tout délai dans la prise en charge contribue à la morbidité et à la mortalité. Pour améliorer le devenir de tout patient en crise, il est essentiel d’administrer un traitement fondé sur des données probantes, suffisamment et précocement.¹ Voir l’Algorithme de TREKK et de l’EMS for Children Innovation and Improvement Center (EIIC) sur le Status epilepticus.

• Convulsions qui persistent plus de 5 minutes ou plusieurs crises sans reprise de conscience complète entre les crises.
• Pour déterminer la cause sous-jacente et la prise en charge adéquate, considérer les investigations suivantes, selon la situation clinique :
  • Électrolytes, glycémie, urée, créatinine, FSC, hémoculture, culture d’urine, gaz veineux, fonction hépatique, dépistage toxicologique.
  • Dosage d’anticonvulsivants si le patient est sous traitement (ex. phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, acide valproïque).
  • Scan cérébral si antécédents de trauma, signes d’augmentation de la tension intracrânienne et/ou de déficit neurologique focal.
  • Ponction lombaire (PL) si suspicion de méningite ET aucun déficit neurologique focal détecté à l’examen ET aucune contre-indication à la PL à l’imagerie. Ne PAS retarder l’administration d’antibiotiques si la PL n’est pas possible.

• Fièvre, infection grave (méningite, encéphalite), lésion anoxique, hypo/hyperglycémie, hypo/hypernatrémie, hypo/hypercalcémie, traumatisme crânien, non-adhérence/retrait/surdose des anticonvulsivants, intoxication, malformation cérébrale, encéphalopathie hypoxique-ischémique, trouble neurodégénératif progressif, AVC, condition génétique sous-jacente.

PHASE 0 (OBJECTIF : 0-5 MINUTES)

• Maintien des voies aériennes (aspiration des secrétions, positionnement, subluxation de la mâchoire), de la respiration (100% oxygène par masque avec réservoir +/- ventilation assistée), et de la circulation (moniteur, accès IV, bolus de soluté isotonique si perfusion inadéquate).

PHASE 1 (OBJECTIF : 5-15 MINUTES)

EN PRÉHOSPITALIER²

• NE PAS perdre du temps à vérifier la glycémie avant de débuter le traitement ou de placer l’accès IV/IO.
• Administrer du midazolam intramusculaire (IM)/intranasal (IN) : 0,2 mg/kg/dose IM/IN (MAX 10 mg/dose)
  • Considérer la dose standardisée – poids 13-40 kg : 5 mg/dose; poids > 40 kg : 10 mg/dose – par voie IM/IN.
• Vérifier la glycémie dans les 5 minutes après la première dose de midazolam:
  • Si glycémie <3,3 mmol/L (< 60 mg/dL) : bolus D25W 2 mL/kg/dose IV (MAX 100 mL/dose) OU D10W 5 mL/kg/dose IV (MAX 250 mL/dose).
  • Si glycémie ≥ 3,3 mmol/L (≥ 60 mg/dL) : donner 2e dose de midazolam 0,2 mg/kg/dose IM/IN (dose cumulative MAX 10 mg en préhospitalier; si dose max déjà donnée, consulter Directeur médical/Centre hospitalier pour prochaine étape).

À L’URGENCE

• Administrer une benzodiazépine (si 2 doses pas déjà données avant l’arrivée à l’urgence):
• Avec accès IV/IO :
  • Lorazépam 0,1 mg/kg/dose IV/IO (MAX 4 mg/dose) OU
  • Midazolam 0,1 mg/kg/dose IV/IO (MAX 10 mg/dose)

• Pas d’accès IV/IO :
  • Midazolam 0,2 mg/kg/dose IM/IN (MAX 10 mg/dose)
  • Considérer dose standardisée – poids 13-40 kg : 5 mg/dose; poids > 40 kg : 10 mg/dose – par voie IM/IN.
• Vérifier la glycémie et corriger l’hypoglycémie selon le schéma préhospitalier ci-dessus (si pas déjà fait avant l’arrivée à  l’urgence).
• Si convulsions persistent 5 minutes après la première dose de benzodiazépine, donner une 2e dose.
• Si l’accès IV/IO s’avère disponible, changer à la voie IV/IO.

PHASE 2 (OBJECTIF : 15-50 MINUTES)

• Le lévétiracétam, la phénytoïne/fosphénytoïne et l’acide valproïque sont tout aussi efficaces pour traiter le mal épileptique.⁴ Si disponible, utiliser le lévétiracétam de préférence, pour sa voie d’administration rapide ainsi que son profile favorable pour  minimiser les effets indésirables et les interactions médicamenteuses.

PHASE 3 (OBJECTIF : 50 MINUTES ET PLUS)

• En cas d’échec de deux thérapies de 2e intention, discuter la prise en charge avec le Centre de référence pédiatrique.
• Anticiper et préparer la possibilité d’un soutien définitif des voies aériennes dû au risque d’apnée.
• La thérapie de 3e intention consiste en une perfusion IV continue de midazolam, pentobarbital, propofol OU kétamine.⁵

MONITORING

• Surveiller le rythme cardiaque, l’oxymétrie de pouls, et la tension artérielle.
• Anticiper l’apnée et/ou l’hypotension dues à l’usage de médicaments multiples.
• Consulter un neurologue et débuter dès que possible l’électroencéphalographie (EEG) +/- vidéo en continue (au Centre de référence pédiatrique) pour tout patient sur perfusion IV continue, ou dont l’altération de l’état de conscience persiste, ou qui a besoin d’une paralysie pharmacologique, et/ou suspecté de crises paroxystiques semblables aux convulsions.⁶

CRITÈRES D’HOSPITALISATION/TRANSFERT AU CENTRE DE RÉFÉRENCE PÉDIATRIQUE

• Tout patient avec des convulsions réfractaires qui n’est pas éveillé et réactif en dedans de 4-6 heures de son arrivée à l’urgence doit être hospitalisé ou transféré pour évaluation approfondie et/ou pour observation.

CONSIDÉRATIONS POUR LE CONGÉ ET RETOUR À LA MAISON

• Après discussion avec le Centre de référence pédiatrique, et selon le niveau de confort des parents, le patient revenu à son état normal après la prise en charge post-convulsions peut être congédié à la maison.
• Conseiller les parents/gardiens sur quoi faire si les convulsions devaient reprendre à la maison. Voici quelques ressources : Epilepsy Foundation et Seizure First Aid (premiers soins, ressources en anglais) et Quoi faire en cas de crise.

Un grand merci aux spécialistes qui ont contribué au contenu et à l’élaboration des Recommandations de base sur Status Epilepticus:

Katherine Muir, MD, Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO)

Sarah Buttle MD, Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO)

Dubravka A. Diksic, MDCM, FRCPC; Pediatric Emergency Physician, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Pediatric  Emergency Medicine, Montreal Children’s Hospital 

Merci au Comité éditorial TREKK, au Comité consultatif de parents et de jeunes, et à l’éditrice Sarah Reid (CHEO), pour leur support éditorial et leur expertise au développement de cette ressource. Merci aussi à Mateja Carevic, Courtier de  connaissances, TREKK (Université du Manitoba).

(citée dans les Recommandations de base sur Status Epilepticus) :

1. McKenzie KC, Hahn CD, Friedman JN; Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee. Paediatr Child Health. 2021; 26(1): 50-57.
2. Shah MI, Macias CG, Dayan PS, Weik TS, Brown KM, Fuchs SM, Fallat ME, Wright JL, Lang ES. An evidencebased  guideline for pediatric prehospital seizure management using GRADE methodology. Prehospital Emergency Care. 2014;  18(1):15-24.
3. McTague A, Martland T, Appleton R. Drug Management for Acute Tonic-Clonic Convulsions Including Convulsive Status  Epilepticus in Children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018; Issue 1, Article No.: CD001905
4. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, Elm J, Holsti M, Babcock L, Rogers A, Barsan W, Cloyd J, Lowenstein D, Bleck TP,  Conwit R, Melzner C, Cock H, Fountain NB, Underwood E, Connor JT, Silbergleit R. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a doubleblind, response-adaptive,  randomized controlled trial. Lancet. 2020; 395(10231): 1217-1224.
5. Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG, Novotny EJ, Loddenkemper T, Faught E, Amengual-Gual M, Fischer SN, Gloss DS,  Olson DM, Towne AR, Naritoku D, Welty TE. Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus: A Comprehensive  Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsy Curr. 2020 Sep;20(5):245-264. doi:  10.1177/1535759720928269. Epub 2020 Aug 21. PMID: 32822230; PMCID: PMC7576920.
6. Herman ST, Abend NS, Bleck TP, Chapman KE, Drislane FW, Emerson RG, Gerard EE, Hahn CD, Husain AM, Kaplan PW,  LaRoche SM, Nuwer MR, Quigg M, Riviello JJ, Schmitt SE, Simmons LA, Tsuchida TN, Hirsch LJ; Critical Care Continuous EEG Task Force of the American Clinical Neurophysiology Society. Consensus statement on continuous EEG in critically ill  adults and children, part I: indications. J Clin Neurophysiol. 2015 Apr;32(2):87-95. doi: 10.1097/WNP.0000000000000166. PMID: 25626778; PMCID: PMC4435533.

Pour consulter la liste complète des données probantes ayant éclairé l’élaboration des Recommandations de base sur Status Epilepticus, consultez le Référentiel des données probantes ici.

Le but du présent document est de fournir aux professionnels de la santé les faits et recommandations clés la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l’enfant au Service de l’urgence. Le réseau TREKK ne sera pas responsable des pertes, demandes d’indemnisation, dettes, coûts ou obligations liés à l’utilisation du présent document, y compris des pertes ou dommages découlant des réclamations d’une tierce partie. CE DOCUMENT EST SUJET À L’AVIS COMPLET DE NON-RESPONSABILITÉ: trekk.ca/fr/terms-of-use